Psicóloga Eliana Di Sarno

A formação do self “eu” do cliente com Transtorno de Personalidade Borderline

1. A formação do self “eu” do cliente com TPB

Visto que os clientes com TPB não apresentam uma noção de self ou este é frágil, faz-se imprescindível uma breve análise do conceito de numa perspectiva behaviorista radical.
No behaviorismo radical, pode se definir o eu como um conjunto de respostas funcionalmente unificado, sendo que o importante é explicar a unidade funcional desse conj unto de respostas, estabelecendo as relações existentes entre elas e suas variáveis de controle (estímulos discriminativos e conseqüências). Portanto o behaviorismo radical vê o self como decorrente de uma aprendizagem que se tornou possível, a partir do desenvolvimento da linguagem e dos treinos verbais na presença de uma pessoa que estimula essa noção por meio de repetição da palavra ”eu” associada a diferentes verbos que indicam ação ou comportamentos. O “eu” é difícil de ensinar, pois não é algo que pode ser visto; é definido como unidade singular e independente de um objeto externo. Portanto, as experiências levam ao aprendizado de estratégias adaptativas que passam a caracterizar a maneira de pessoas se relacionarem com os outros - ou seja, a personalidade. Falar em personalidade significa apontar uma tendência a se comportar de uma dada maneira em função de uma história passada de reforçamento, que é individual. Refere-se, portanto, a um conjunto de comportamentos que ocorrem de forma consistente em muitas situações. Estes padrões consistentes são resultantes de um ambiente com contingências consistentes ao longo do tempo. Os comportamentos persistem em função de uma história de reforçamento intermitente, e por isso, são altamente resistentes à extinção, e são reforçados pelas restrições e repetições do ambiente social
Para Linehan (1993), a falta de reforço positivo para as respostas da criança e o reforço negativo decorrente do controle exercido pelos pais podem levar a uma experienciação do self como dependente de estímulos externos, deixando a pessoa extremamente sensível ao humor e desejos dos outros. Assim, ela só consegue falar o que sente ou como percebe seu self perante um estímulo discriminativo (permissão) dado pelos outros. Pode-se afirmar, portanto, que deste ponto de vista, as respostas da criança que estavam sob controle privado habitualmente não foram reforçadas positivamente, mas sim punidas, o que levou ao reforçamento negativo de auto-relatos inadequados, pois para evitar conseqüências aversivas, a criança passaria a experienciar, a partir de estímulos externos, o que a torna extremamente sensível ao humor e aos desejos dos outros. Outra condição pode existir quando há ausência dos pais ou da pessoa que fornecia os estímulos discriminativos externos. Então a noção de self perde-se ou modifica-se. Linehan (1993) aponta alguns elementos relevantes na história da vida familiar de pessoas com TPB. Em geral, vêm de famílias que invalidavam seus relatos a respeito de suas próprias experiências, desde a infância. Assim, ao relatar as suas experiências, especialmente as negativas, foram ridicularizadas, ignoradas ou era-lhes dito que não estavam sentindo raiva, por exemplo, quando, de fato, estavam. Além disso, tais famílias são constituídas por pais que habitualmente exigiram que os pensamentos, sentimentos e emoções fossem reprimidos, o que invalidaria as situações que a criança vivenciou como difíceis e nas quais carecia de apoio. Diante disso entende-se que a criança foi punida de alguma forma, por manifestar opiniões e preferências que fossem conflitantes com as dos pais.
Para Kolenberg e Tsai (2001), o self emerge inicialmente como uma unidade funcional a partir de unidades maiores diretamente aprendidas. Uma vez estabelecidas unidades funcionais como “eu estou”, “eu quero”, a criança passa a se expressar com uma série de combinações de palavras que nunca havia dito ou ouvido anteriormente. Posteriormente, emerge o eu como referência, primeiro sob controle de estímulos públicos, depois privados. Deste modo, a experiência do ‘eu’ é explicada através da identificação e descrição do que é vivenciado. É resultante de contingências externas – as pessoas com as quais um indivíduo convive modelam seu repertório, e que em um dado momento, deixa de ser sujeito ao controle dos outros. Este é o momento em que a pessoa passa a se ver como única e constante, mesmo que as circunstâncias às quais é exposta estejam em constante mudança, pode-se ouvir afirmações sobre o eu. Isto foi possibilitado a partir da comunidade verbal que reforça a palavra eu repetidas vezes diante de situações nas quais o indivíduo estava se comportando.
Segundo Kohlenberg e Tsai (2001), no trabalho clínico, nenhum conceito é mais abrangente que o do self. Self envolve aspectos interessantes como inclui atributos complexos; primeiro eles se referem a algo diferente do corpo, pois o self não é físico; segundo, o self é modelado por estímulos externos, geralmente por outras pessoas com as quais o indivíduo convive; terceiro, há um self que é imutável e não mais sujeito ao controle dos outros, mas que nem sempre pode ser acessado e é através da aprendizagem que surge a noção de self. Uma vez que o ensino do eu é complexo e impreciso, podem ocorrer falhas neste processo de aprendizagem. É importante levar em conta que os indivíduos aprendem a se comportar, conforme vão sendo reforçados ou punidos ao emitirem um dado comportamento. Assim, cada organismo é exposto a uma história de reforçamento, que é única e, por isso, a mesma situação evocará diferentes respostas, em pessoas diferentes.


3. Características do self do cliente com TPB

Segundo Rangé (2001), indivíduos com TPB são conhecidos por sua ambivalência.De acordo com o autor estes clientes teriam dificuldades com a percepção de self. Esse self seria um estímulo privado que permite a qualquer indivíduo ver-se como diferente de seu repertório comportamental e ver-se como constante e contínuo, a despeito das diferentes mudanças de repertório ou mesmo de tipo de controle (externo ou interno) ao qual está respondendo. Tal perspectiva torna-se importante para o self porque é o único elemento presente em todas as afirmações com o “eu”.
Afirmações do tipo “eu me sinto vazio” e “eu não sou eu mesmo” são típicas de clientes com TPB que são conhecidos por sua ambivalência, isto é, por apresentarem sentimentos e ações contraditórias entre si ou que se modificam rapidamente. De acordo com Kohlenberg e Tsai (2001), se o paciente relata: “eu me sinto vazio” tal declaração ocorre em função da falta de estímulos discriminativos privados que controlam a experiência do “eu”. A pessoa aprendeu que a experiência do “eu” depende de estímulos externos, inicialmente representados pelos familiares, que controlam tal experiência, a pessoa pode perceber um self fora de si, instável ou inseguro. Assim, a sensação descrita como vazio pode ser entendida a partir da ausência de estímulos externos, que antes estavam presentes. Além disso, a ausência desses estímulos externos pode levar à sensação de despersonalização. Clientes com TPB apresentam “eu” sob controle de estímulos públicos não sabem o que querem, o que podem fazer e o que sentem, a menos que outras lhes digam o que fazer e o que é permitido sentir. Por apresentarem pouco controle privado sobre o “eu”, acham intolerável ficar só. A pessoa, muitas vezes, busca evitar o sentimento de vazio, através de encontros casuais
Kohlenberg e Tsai (2001) relatam que o medo de clientes com TPB ficarem sózinhos provavelmente ocorre porque passaram não apenas por condições invalidantes, mas também por situações de negligência extrema: os mesmos pais que evocavam o self ausente eram aqueles que o negligenciavam, o que teria tornado as condições de evocação do self muito amedrontadoras. O fato de temerem a solidão se explica não só pela invalidação, mas também pela experiência de negligências, em que suas necessidades básicas não foram atendidas. Enfim, pais que não fornecem suporte emocional quando imprescindível à criança, ou que a deixavam só, tornaram a experiência do eu assustadora, acarretando assim, na idade adulta, em buscas incessantes pela companhia de outras pessoas, buscando assim evitar o sentimento de vazio, através de encontros casuais. Porém, à medida que ocorre uma aproximação mais íntima, o cliente com TPB pode ficar com raiva, se afasta da possível fonte de punição, ao mesmo tempo sente-se sufocado. É comum clientes com TPB apresentarem raiva excessiva (ou,“explosões”). Podem ir do extremo da idealização do outro até a desvalorização. É comum expressarem necessidade de atenção e de intimidade, mas após um pequeno período de tempo, rejeitar intimidade, podendo até pôr fim a relacionamentos.
Para Linehan (1993), o cliente com TPB é marcado por variações de humor bruscas, por mudanças radicais entre idealização e desvalorização de outros nos relacionamentos íntimos e significativos e padrões de relacionamento interpessoal caótico, como também por instabilidade e fragmentação da percepção de si. Esses clientes apresentam, desregulação emocional, interpessoal, de self, de comportamento e das cognições. A desregulação de self é marcada por uma instabilidade persistente em sua auto-imagem, sentimento de si mesmo e sentimentos crônicos de vazio. Os clientes com freqüência mostram insegurança frente a suas metas e valores. Também apresentam pouca confiança em si mesmo. Para a autora o indivíduo com TPB nunca aprendeu a classificar e regular a excitabilidade emocional, como tolerar o sofrimento emocional ou quando confiar em suas próprias respostas emocionais como reflexos das interpretações válidas dos acontecimentos. Em ambientes mais favoráveis, a validação pública das experiências privadas internas de alguém resulta no desenvolvimento de uma identidade estável.

4. Terapias de terceira geração

A Análise Clínica do Comportamento emergiu da Psicologia Comportamental e refere-se à aplicação clínica da releitura contextualista dos conceitos skinerianos, entrando no palco da literatura profissional com as publicações de Kohlenberg e Tsai (1987). Caracteriza-se por fazer analogias ao condicionamento operante e fornecer uma linguagem e um conceito da natureza humana, para melhor compreensão da interação entre o comportamento e o ambiente. As vertentes fundadas por estes autores priorizam a análise do processo terapêutico, deixando de enfatizar a análise do comportamento do cliente isoladamente e, dessa forma, considerando a relação terapêutica como via de acesso ao progresso terapêutico. Os autores propuseram um sistema conceitual com constructos teóricos derivados de uma análise funcional skineriana, ao qual deram o nome de Psicoterapia Analítico Funcional (FAP).
São quatro abordagens assim denominadas: Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993), Psicoterapia Analítico-Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1987), Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, 1987) e Terapia Comportamental Integrativa de Casal (Jacobson, 1990). Incorporaram as aquisições técnicas da terapia comportamental clássica e da terapia cognitivo-comportamental, mas entendem a mudança terapêutica que anteriormente foi atribuída a processos de condicionamento clássico (terapia comportamental clássica) ou a reestruturação de esquemas cognitivos (terapia cognitivo-comportamental), em termos behavioristas radicais, enfocando as contingências operantes interpessoais e o efeito alienador exercido por contextos sócio verbais. Por isso, as terapias que integram a Análise Clínica do Comportamento são geralmente indicadas como terapias comportamentais de terceira geração para tratamento de clientes com TPB. Esta “terceira onda” é caracterizada como “não-argumentativa” por colocar a experiência direta acima da compreensão racional, e por promover a aceitação (tolerar e entender sentimentos no seu contexto, ao invés de tentar controlá-los) e enfatizar as trocas espontâneas entre terapeuta e cliente (a relação interpessoal natural) como elementos-chave do processo terapêutico. Uma particularidade desta terceira geração que interessa ao presente estudo, é que os princípios norteadores da análise do comportamento do cliente também são aplicados ao comportamento do terapeuta.
4.1 Terapia Analítica Funcional
A FAP (Kohlenberg &Tsai 2001) tem fornecido uma linguagem que esclarece a interação entre o comportamento de um indivíduo e o ambiente natural, sendo seus procedimentos baseados no esquema conceitual desenvolvido por Skinner. Este enfoque enfatiza a análise funcional dos CRBs que ocorrem em sessão, como o foco do processo terapêutico e o ponto de partida para o delineamento das intervenções e comportamentos do terapeuta. Os CRBs terão que ser reforçados ou enfraquecidos a partir da análise das contingências, visando ao desenvolvimento do processo e à produção de mudança terapêutica (Kohlenberg e Tsai, 2001). Para provocar mudanças o terapeuta vai trabalhar com os CRBs aplicando o princípio de reforçamento natural para a aquisição, manutenção e generalização dos comportamentos do cliente que se agrupam em:
CRB1- “os comportamentos-problema que ocorrem durante a sessão, e, que devem ser enfraquecidos. Geralmente estão sob controle de condições aversivas e se constituem em comportamentos de esquiva. CRB2- diz respeito aos progressos do cliente que ocorrem na sessão e que devem ser reforçados. CRB3- Refere-se às interpretações que o cliente faz sobre seu próprio comportamento” (Kohlenberg e Tsai, 2001).
Para favorecer a ocorrência e reforçamento desses comportamentos, Kohlenberg e Tsai (2001) sugerem cinco regras para controlar o comportamento do terapeuta, sendo elas:
1.Observar ocorrências de CRBs durante a sessão (essa regra é o coração da FAP);
2.Favorecer (ou evocar) a ocorrência de CRBs caso eles não ocorram durante a sessão (haja vista que muitas vezes os clientes podem apresentar padrões de esquiva);
3. Reforçar positivamente e naturalmente os CRBs2 do cliente;
4.Observar as propriedades potencialmente reforçadoras do comportamento do terapeuta que ocorre após a emissão do CRBs do cliente;
5.Descrever as variáveis que controlam o CRB do cliente (diz respeito à consciência do terapeuta). Considerando que os comportamentos ocorrem devido às contingências de reforço experimentadas nos relacionamentos passados (de acordo com a história de aprendizagem do indivíduo), as mudanças terapêuticas também envolvem contingências de reforço que ocorrem no relacionamento entre o terapeuta e o cliente. É enfatizada a relação entre contexto e sentido.
Segundo Kolenbrg e Tsai (2001) a interação direta com o comportamento do cliente leva o terapeuta a levantar hipóteses sobre o controle de estímulos e o contexto que afeta seu comportamento dentro e fora da sessão. Aquilo que acontece durante a sessão, desde a ocorrência de um comportamento à sua conseqüência, alguma similaridade funcional tem com o ambiente natural, o que permite a generalização das mudanças ocorridas na sessão, uma das maiores preocupações dos analistas do comportamento.
Na FAP a transferência refere-se ao comportamento do cliente dentro da sessão e a contratransferência ao comportamento do terapeuta dentro da sessão. Ambos ocorrem entre terapeuta e cliente e constituem-se em eventos interpessoais, não sendo vistos como eventos intrapsíquicos que acontecem dentro do psiquismo do cliente ou do terapeuta. Esses autores, propõe um relacionamento genuíno e significativo, que, implica no envolvimento emocional profundo entre terapeuta e cliente.
A FAP considera que demonstrações espontâneas de sentimentos ao que acontece durante a sessão - ou, com outras palavras, reagir emocionalmente nas sessões de psicoterapia - providenciam indicativos mais fidedignos de contato com variáveis importantes do que o relato verbal. Assim sendo, a observação de sentimentos é pré-requisito básico para a compreensão da relação entre cliente e terapeuta. O controle verbal sobre o comportamento, oriundo da análise racional, resolve muitos problemas, mas são frios e por isso tem um efeito de alienação. A mudança terapêutica profunda passa pela aprendizagem a partir de experiências reais na relação terapêutica. Se o cliente emite o comportamento problemático dentro do contexto da relação terapêutica é porque esta guarda uma similaridade funcional com o ambiente de sua vida diária. A história do cliente é descoberta e assuntos como confiança, valia ou dependência, e, poderão ser conhecidos, através do que acontece na relação terapêutica.
O compartilhar de sofrimento e o compartilhar de sentimentos positivos de amor, proximidade, esperança, alegria e orgulho são indicativos da intimidade na relação. Kohlenberg & Tsai (2001) indicam que o cliente com TPB pode buscar ajuda porque suas relações interpessoais apresentam-se insatisfatórias e, ainda, porque as fontes de reforçamento não são suficientes. A FAP utiliza o setting terapêutico para promover uma relação íntima de intensa troca e envolvimento. O terapeuta pode construir um clima de confiança, respeito e honestidade no qual revelação de sentimentos por parte do terapeuta pode abrir caminhos para o cliente. As emoções que são evocadas pela psicoterapia podem ser dolorosas. Portanto, o papel do terapeuta é bloquear a esquiva, até que essas diminuam em intensidade. Entende-se que quando o trabalho de bloqueio da esquiva (mesmo tendo um efeito punitivo) é feito dentro de contexto relacional de intimidade, o cliente terá mais condições para suportar suas frustrações, tornando-se mais forte na sua condição de ser humano. De outro lado, o reforço natural na relação terapêutica definido como a conseqüência que o próprio CRBs2 do cliente causa quando é emitido, um maior efeito. As conseqüências naturais mais próximas, no caso, são os efeitos que o comportamento do cliente tem sobre a pessoa do terapeuta. Tais processos exigem que o terapeuta se permita ser afetado como pessoa pelo comportamento do cliente. Partindo do pressuposto que a psicoterapia é um processo complexo que acontece em um contexto interpessoal, no qual terapeuta e cliente interagem em um trabalho que visa uma transformação profunda, a pessoa do terapeuta não está ilesa no processo.
Na FAP a análise funcional das emoções evocadas pelo comportamento do cliente é uma das principais estratégias para se ter acesso às contingências relevantes da sua vida e pode ajudar diretamente na conscientização do cliente sobre o impacto que seus comportamentos têm sobre as pessoas com quem interage. Diante do exposto, face às dificuldades do cliente com TPB em manter relacionamentos amorosos, o terapeuta pode possibilitar ao paciente vivenciar sentimentos de rejeição como conseqüência do seu comportamento, ou seja, entrar em contato com o estímulo aversivo - modificar os comportamentos e possibilitar a capacidade de viver de modo mais feliz, com relações mais satisfatórias com os outros.
Kohlenberg & Tsai (2001) também fazem uma ressalva quanto ao uso de depoimentos pessoais com objetivo terapêutico. Afirmam que quando a pessoa depende de estímulos externos (por exemplo, quando um cliente depende da opinião do terapeuta para fazer alguma escolha, seja ela fácil ou complexa) pode se sentir instável e insegura. Pessoas sob controle de estímulos públicos (experiência e valores do terapeuta, visão de mundo etc.) não sabem o que querem, o que podem fazer e o que sentem, a menos que outras lhe digam o que é permitido fazer e sentir
De acordo com Kohlenberg e Tsai (2001), no que se refere aos comportamentos do tipo autodepreciação (não sirvo para nada, sou feio, sou um lixo) muitas vezes, o terapeuta pode reagir inicialmente, assegurando ao cliente que nada disso é verdade. O cliente pode se sentir como se o terapeuta não compreendesse ou reconhecesse o que sente. O terapeuta, ao reagir assim, reproduz o que as pessoas significativas de sua vida fazem, não lhe permitindo descrever os sentimentos que experiência. Dessa forma, o que o terapeuta pode fazer para ser mais produtivo, é tanto validar as verbalizações do cliente, como também mostrar suas próprias razões ao discordar.
Como o cliente com TPB apresenta em sua história várias necessidades que não foram satisfeitas, é comum que verbalizem fantasias suicidas e homicidas para o terapeuta. Muitos, entretanto, consideram aversivo ouvir tais declarações. Mais uma vez, é imprescindível ressaltar que essas expressões de sentimentos devem ser reforçadas. O cliente deve ser incentivado a relatar a sua fantasia e seus motivos para desejar tais coisas. Ao mesmo tempo, precisa aprender a separar aquilo que sente, pensa e relata daquilo que faz ou fará, ou seja, que não há nada errado em pensar, mas sim com o agir, pois este poderia trazer conseqüências desastrosas. Por isso, as conseqüências de ações tanto suicidas como homicidas devem ser analisadas criteriosamente com o cliente (Kohlenberg & Tsai 2001).
Um ponto interessante que pode se observar,é a utilização de verbalizações suicidas e homicidas, não com a função de tato, mas com a função de mando disfarçado de tato, ou seja, o cliente ameaça se suicidar para obter a atenção do terapeuta e das pessoas à sua volta. Se for esta função, o terapeuta deve enfraquecer esse CRB1, confrontando e ensinando o cliente a pedir o que quer de forma direta, e não por meio de comportamentos de ameaça (Kohlenberg & Tsai, 2001).

4.2 Terapia Dialética Comportamental.

Marsha Linehan (1993), ao tratar pacientes com história de vida de várias tentativas de suicídio, em seus estudos na Universidade de Washington desenvolveu a Terapia Comportamental Dialética (TCD). A TCD se define como uma intervenção de última geração, multidimensional, que enfatiza a utilização de princípios de trocas humanas mas, que é uma aplicação de tratamento estrutural e universal. A orientação teórica do tratamento combina as teorias: comportamental e de intervenção em crise com um ênfase na aceitação e tolerância oriundas da prática contemplativa oriental, como da prática de meditação ocidental.
O termo dialética foi empregado para enfatizar tanto uma visão de mundo em que a realidade é composta por contradições ou polaridades que lhe são inerentes, como uma estratégia de persuasão, em que no diálogo terapeuta e cliente, tenta-se produzir a mudança partindo-se dos pólos, para chegar a novos significados, sem contudo, procurar uma verdade final indiscutível, pois a verdade nunca é absoluta, e sim uma tentativa de aproximação do meio termo entre os dois extremos.A principal dialética refere-se à aceitação do cliente como ele é, ao mesmo tempo em que se procura ajudá-lo a mudar. De acordo com Linehan (1993) “aceitar significa modificar” e, o terapeuta ao estimular a capacidade e dos clientes em aceitar os fatos como são, faz com que eles consigam controlar melhor suas reações impulsivas e passem a se valorizar mais, ao mesmo tempo em que se procura ajudá-los a mudar. Diante disso a TCD foca-se diretamente em ajudar o cliente a desenvolver novas capacidades que lhe permitam regular as emoções e reduzir os sintomas, (Linehan, 1993).
Linehan (1993) introduz o treino de mindfulness no princípio do treino de habilidades sociais, como uma das partes essenciais do programa para tratamento de clientes com TPB. Mindfulness é um treino útil para o enfrentamento de emoções e desejos extremos e contraditórios. Representa a construção do meio termo, sem precisar abrir mão de sentimentos contraditórios, mas genuínos, sem abrir mão das posições fortes, e sem tentar controlar ou reprimir sentimentos intensos. Os objetivos desse treino são: Observar: estar atento a eventos, a emoções e a diversos aspectos do próprio comportamento. Esta habilidade pretende que o participante aprenda a detectar e reconhecer estes eventos e a não usar estratégias de esquiva ou controle das emoções. Ele observa os conteúdos como sendo distintos de si mesmo. Com isto, sentimentos e pensamentos aversivos deixam de ser ameaçadores; Descrever: refere-se ao relato verbal dos eventos e das próprias reações a eles. Aqui a escolha de uma linguagem que seja realmente descritiva, e não avaliativa ou explicativa, é importante; Participar plenamente sem promover atividades paralelas como racionalizar ou justificar. As qualidades que definem estas habilidades na prática são: Não julgar, isto é: não avaliar, categorizar, descartar ou desqualificar; Estar atento, de forma integral, a somente uma coisa de cada vez; Agir de forma efetiva, em total acordo com seus valores e alvos de vida.
Na filosofia dialética de Linehan (1993), conceitos como ‘bom’, ‘mau’, ou ‘inadequado’ são comparáveis a fotografias instantâneas que representam momentos arbitrariamente escolhidos de um processo dinâmico que não se deixa categorizar em termos tão unipolares. Tendo acesso à reflexão, a pessoa é capaz de acolher conteúdos aversivos ao invés de fugir ou esquivar-se deles. Com a diminuição da esquiva vivencial, sentimentos e pensamentos aversivos se tornam mais toleráveis. Assim, cria-se uma relação mais amistosa com os conteúdos negativos e aumenta-se a capacidade de entrar em contato com os sentimentos. Com esta habilidade, o cliente com TPB pode aprender a entender quando, como e em que circunstâncias terá emoções e pensamentos negativos. Uma vez que detecta os determinantes das suas próprias reações, é possível agir sobre as causas. E com esta habilidade refinada, a pessoa pode se conhecer melhor, bem como suas tendências e vieses. Conhecendo-se melhor, será capaz de lidar melhor consigo mesma e se respeitar mais.
Linehan (1993) ressalta que o terapeuta deve estar atento aos comportamentos suicidas e parassuicidas relacionados, inclusive os pacientes podem relatar certo alívio quando intencionalmente se queimam ou se cortam com uma faca, mesmo quando estão sozinhos. Diante disso é importante discutir com o paciente o porquê da atitude, e outras maneiras de lidar com o impulso de engajar-se em comportamentos parssuicidas, A autora entende que muitos dos conflitos experimentados pelos clientes que apresentam comportamentos suicidas, autodestrutivos, resultam de uma combinação entre problemas motivacionais e um déficit no repertório de comportamentos, ou seja, os clientes não aprenderam as habilidades necessárias para regular as emoções dolorosas. Linehan (1993) defende ainda que o terapeuta deve deixar explícito ao cliente que não pode prevenir suas tentativas de machucar-se ou matar-se. Ao invés disso, seu trabalho consiste em ajudá-lo a encontrar maneiras melhores de se viver. As metas do tratamento não são simplesmente suprimir comportamentos gravemente disfuncionais, mas construir uma vida que a pessoa considere valer a pena ser vivida, que não haja espaço para pensamentos e gestos suicidas. Uma das maneiras pelas quais o cliente é incentivado a tentar viver melhor é, tentar impedir a si mesmo de machucar-se, ligando para o terapeuta quando sentir-se fortemente compelido a fazê-lo. Uma das questões por ela abordada refere-se ao fato de ser comum o cliente com TPB relatar de forma catastrófica seus problemas tendo como alternativa o suicídio, como forma de solução de seus problemas.
Para Linehan, o terapeuta tem papel fundamental em auxiliar o paciente a mudar da “catástrofe” para uma possibilidade mais construtiva, de buscar soluções para os problemas e facilitar o desenvolvimento da capacidade de solução destes. Linehan (1993) ressalta também que uma estratégia de tratamento é avaliar o problema em termos da ausência ou presença de habilidades. A pergunta que o terapeuta deve fazer é se o cliente consegue ou não emitir o comportamento desejado. Caso tais habilidades estejam presentes em seu repertório, é importante avaliar se há regras que o levam a comportamentos de esquiva. Se o cliente não apresentar habilidades suficientes, estas devem ser ensinadas e a relação terapêutica pode ser um contexto para produção de mudanças, ao focalizar a validação do paciente; mas ao mesmo tempo, tratar os comportamentos-problema o que caracteriza processo denominado de dialético. Não é uma tarefa fácil, mas é essencial, que clientes com TPB possam desenvolver habilidades de resolução de problemas. Dentro da TCD a solução de problemas é um processo que se concentra primeiramente no entendimento e na aceitação de um problema selecionado, e, depois, na produção de soluções alternativas.
Diante de um problema, o primeiro estágio envolve a análise comportamental na qual o objetivo é determinar, o que o está causando, o que o está impedindo sua resolução e quais os subsídios disponíveis para resolvê-lo. O segundo estágio focaliza especificamente a mudança, através de emprego de possíveis soluções de problemas orientação do cliente sobre os procedimentos terapêuticos para efetuar mudanças desejadas e, seleção de estratégias destinadas a provocar e reforçar o comprometimento com esses procedimentos (Linehan 1993).
Os clientes com TPB apresentam dificuldades de adesão ao tratamento. Para Linehan (1993) essa não adesão ao tratamento relaciona-se com a dificuldade que clientes têm em estabelecer intimidade, o esforço requerido para mudar, a dor que o processo impõe, passividade, e regras aprendidas (ex.:“nunca vou mudar”).
Tudo isso é bastante relevante.

5. A Importância da relação terapêutica

Alguns autores têm apontado que o sucesso do processo terapêutico está diretamente ligado á qualidade da relação terapêutica, que deve ser vista como uma interação de mútua influência entre terapeuta e cliente.
Para Rangé (2001),um trabalho terapêutico tem como função básica a promoção de mudanças comportamentais que levem a diminuição do sofrimento e ao aumento de contingências reforçadoras. Esse processo ocorre por meio de alguns procedimentos presentes em uma relação interpessoal. A relação terapêutica se for vista como um relacionamento real, aumenta a probabilidade de o terapeuta se tornar um reforçador.
Na FAP o cliente, o terapeuta e a relação entre os dois, só serão compreendidos a partir do seu contexto. Do mesmo modo que essa abordagem busca explicação dos problemas comportamentais nas relações entre o indivíduo que se comporta e o meio ambiente no qual está inserido, acredita-se que as condições para tratar tais problemas também estejam nessas relações (Kolenberg e Tsai, 2001).
Linehan (1993) relata que, sensibilidade, autodescoberta e veracidade são as instruções básicas da comunicação recíproca. A sensibilidade exige que o terapeuta leve a sério a agenda e os desejos do cliente. É um estilo amigável, afetuoso, refletindo envolvimento na relação terapêutica. A história do cliente é descoberta e assuntos como confiança, valia ou dependência, poderá ser conhecida, através do que acontece na relação terapêutica
Percebe-se, portanto, que a proposta da FAP (Kohlenberg & Tsai, 1987), e da TCD (Linehan 1993), apresentam similaridades, ao enfatizarem o uso da relação terapêutica como um instrumento de mudanças importantes no manejo com clientes com TPB. Ambas as estratégias terapêuticas tratam clientes com TPB por meio de validação de suas experiências na relação terapêutica. O terapeuta deve reforçar respostas adequadas e válidas, relatos sob o controle de experiências internas e modelar expressões que denotem o “senso do self” como perspectiva, independentemente de comportamentos e sentimentos. Também deve mostrar ao cliente que está disponível e interessado no que ele diz. A análise funcional feita junto com o cliente é uma importante estratégia de validação de suas experiências, já que demonstram que, todos os comportamentos são normais e funcionais no contexto da vida do cliente, tantos os passados quanto os atuais.
A mudança terapêutica profunda passa pela aprendizagem a partir de experiências reais na relação terapêutica. Se o cliente emite o comportamento problemático dentro do contexto da relação terapêutica é porque esta guarda uma similaridade funcional com o ambiente de sua vida diária. Ao mesmo tempo, é fundamental que o terapeuta apresente conseqüências diferentes daquelas apresentadas no ambiente natural do cliente, as quais têm mantido seus comportamentos problema (Zamignani, 2000).
Dadas as condições pelas quais o terapeuta é procurado, é necesssário, que este se comporte de modo a minimizar o sofrimento do cliente a partir da provisão de estímulos discriminativos e disposição de conseqüências que levem a mudanças comportamentais mais efetivas. Para isso, é fundamental que o terapeuta apresente-se como um agente reforçador e não punitivo, trazendo um aumento de tolerância do cliente para a exposição a emoções aversivas e maximizando as chances de o cliente aceitar interpretações, seguir instruções e atentar a quaisquer intervenções que o terapeuta possa fazer (Kolenberg e Tsai, 2001).
Observa-se que nas duas perspectivas FAP e TCD a relação terapêutica funciona como um veículo importante de mudança, capaz de evocar e produzir comportamentos comuns às duas propostas, relacionados à maneira do cliente agir nas suas outras relações. Outra característica semelhante refere-se ao reconhecimento da importância de se criar um ambiente suficientemente íntimo e de confiança que possa estabelecer uma relação profunda, emocional, e facilitar o desenvolvimento do processo.
5.1 Supervisão para o terapeuta
Brandão (2000) aponta que ser psicoterapeuta é um exercício diário de crescer e fazer crescer. Da mesma forma que a relação terapêutica mexe com o cliente, o terapeuta também é tocado pela relação. Sendo a relação terapêutica uma contingência de determinação recíproca, a atenção do terapeuta deverá também estar dirigida aos seus próprios sentimentos. Isto é, aos sentimentos que o cliente provoca nele.
Como comenta Zamignani (2000), o cliente é o ambiente imediato do terapeuta, que seleciona e mantém parte de seu repertório. Os sentimentos do terapeuta dão pistas para se compreender as contingências que atuam na relação
Linehan (1993), ao considerar a relação terapêutica como uma oportunidade de promoção de mudanças, também ressalta a importância da observação, por parte do terapeuta, dos seus próprios comportamentos e sentimentos que podem prejudicar o progresso do cliente como, por exemplo, cuidar do paciente ao invés de ensiná-lo a cuidar de si.
Linehan (1993), ressalta que, a supervisão pretende favorecer aparecimento, manutenção e a generalização de comportamentos adequados do terapeuta, e diminuir os seus comportamentos ineficazes ou contraproducentes. Para a autora é importante o terapeuta identificar as variáveis controladoras dos seus comportamentos (públicos ou privados), para que reconheça os estímulos discriminativos dos seus sentimentos, diferenciando seus conteúdos dos de seu cliente. Pela supervisão, o terapeuta aprende a ter confiança no seu próprio julgamento e nas suas respostas ao paciente. Para isso, é importante ao supervisor que se sirva da validação e do reforço positivo
Para Linehan (1993), os comportamentos a desenvolver no supervisionado são: a aceitação da patologia do paciente,; a aceitação de que os terapeutas podem fracassar; o conhecimento dos seus limites pessoais e a sua consideração na modificação da relação com o paciente, finalmente, a aceitação da diversidade dos pontos de vista sobre o cliente.
Kolenberg e Tsai, (2001) e Linehan (2003) entendem que supervisão de terapeutas com clientes com TPB é particularmente problemática, porque o trabalho com os mesmos exige muito do terapeuta. Trata-se de um grupo de clientes que confrontam o terapeuta com suas limitações e deficiências não só como profissional, mas também como pessoa. O impacto que o atendimento do cliente com TPB tem, sobre a pessoa do terapeuta, torna particularmente aguda a necessidade de uma forma de supervisão que não se restrinja às habilidades terapêuticas e ao papel profissional, mas que permita trabalhar com o terapeuta (o supervisionado) como uma pessoa como um todo.
Kohlenberg (2001) e Linehan (1993), compartilham que seja qual for o contexto ao qual o terapeuta esteja respondendo (o da relação ou da sua própria história de reforçamento), a tarefa da supervisão consiste sempre, em alterar o comportamento do supervisonando, através da relação entre este e supervisor, o que é análogo à situação do terapeuta, que em consultório interagindo com seu cliente, procura influenciar suas condutas fora do setting terapêutico


6. Conclusão
 

Pelo que foi exposto até aqui, percebe-se que, a visão da FAP e da TCD para clientes com TPB (ou com “problemas do self”) compartilham que, o uso da relação terapêutica como instrumento de mudança, propicia um ambiente em que o eu, sob controle de estimulação privada, pode ser evocado e reforçado, e, além disso, desenvolve-se intimidade segura, bem como aprende a ver a realidade como um todo, em que este é não é a mera soma das partes, estas devem ser sempre analisadas com relação ao todo.
A FAP, sendo pautada na análise funcional da relação terapêutica, tem suas técnicas fundamentadas principalmente no papel do reforçamento natural dentro do contexto de consultório, nela, as trocas verbais entre terapeuta e cliente podem ser comportamentos que fazem parte dos problemas para os quais o cliente busca terapia. Assim, transforma os problemas no relacionamento terapêutico em oportunidades de aprendizagem ao vivo para o cliente (Kohlenberg & Tsai, 1987).
Fica evidente, conforme apontado por Linehan (1993) e Kohlenberg e Tsai (2001), a importância de se considerar os efeitos da história de reforçamento do terapeuta sobre seu modo de atuar, uma vez que em alguns momentos, esta história pode impedir o progresso do cliente
Estabelecer uma relação terapêutica adequada com pacientes com TPB é um desafio e, por sua vez a condição para um tratamento com êxito. Isso demanda três áreas básicas: poder interagir com o paciente; evocar confiança e valorização mútua; conhecer os aspectos mais importantes do modo como o paciente se relaciona e interage com o terapeuta (Linehan, 1993).

7. Considerações Finais

Como foi possível observar neste trabalho, o atendimento de clientes com TPB é desafiante. Coloca em xeque a capacidade técnica, teórica e de tolerância do terapeuta analítico comportamental.
Poderia dizer que, vários autores procuram explicar como é um cliente com TPB e seu manejo na clínica. Talvez ainda não se possa dizer com certeza, mas para mim, muitos dos apontamentos anteriores fazem grande sentido. Digo isso a partir dos aspectos que pude observar no contato com esses clientes no setor de psicologia do HC-FMUSP. Entre eles a dificuldade destes em lidar com frustrações, além da superficialidade de seus relacionamentos, na maioria conturbados, parecendo dificultar a formação de um vínculo terapêutico. As demandas de apoio e atenção destes sentidas na transferência causaram-me em alguns momentos o sentimento de esgotamento, mostrando o quanto é importante tentar entender o porquê desta dependência, e, aprimorar o estudo na abordagem comportamental para uma melhor possibilidade de tratamento, conhecimento e crescimento profissional

8. Referências Bibliográficas
 
BANACO, R.A. O Impacto do Atendimento sobre a Pessoa do Terapeuta. Temas emPsicologia, vol 2: pp 71-79, 1993.
BRANDÃO, M.Z.S. Os sentimentos na interação terapêutica-cliente como recurso
para a análise clínica. In: Kerbauy, R.R.(Org). Sobre Comportamento e Cognição-
Vol. 5. Santo André, ESETec, 2003
DSM – IV –TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
(4ª ed rev.). Trad.: Cláudia Dornelles. Porto Alegre, Artemed, 2003
HAYES, S. C; SMITH, S. Get out of your mind and into your life: the new acceptance and commitment therapy. Oakland, New Harbinger Publications, 2005
KOHLENBERG, R. J. e TSAI, M. Criando Relações Terapêuticas Intensas e Curativas. Psicoterapia Analítica Funcional. Santo André, Esetec, 2001
(Trabalho Original Publicado em 1991).
LINEHAN, M.M. Skills training manual for treating Borderline Personality Disorder.
New York, Guilford Press, 1993
LINEHAN, M.M. Transtorno da Personalidade Borderline. In: Barlow, D.H. (Org). Manual clínico dos transtornos psicológicos. Porto Alegre
RANGÉ,B..Um Diálogo com a Psiquiatria. In: Rangé, B. (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamental. Saõ Paulo, Artmed, 2001
ZAMIGNANI, D. R. O caso clínico e a pessoa do terapeuta: desafios a serem
enfrentados. In: Kerbauy R. R. (Org.). Sobre Comportamento e Cognição
Vol. 5. Santo André, ESETec, 2003

 

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